מדע במדעי ההתנהגות / מאת דר. ארנולד הולצמן

מבוא לכירולוגיה פסיכודיאגנוסטית בפסיכואנליזה יישומית PDC/BDP

ראשית, הבה נבהיר כיצד מגדירים מדע. שיטת החקירה האמפירית העיקרית חייבת להיות ניסוי וחזרה מוצלחת על אותו ניסוי בתנאי מעבדה. בדיקה היא אופן החקירה היחיד המתקבל על הדעת בסביבה המעבדתית ,ודרישתה העיקרית היא שליטה מוחלטת במשתנים .לבסוף, הקשר הנצפה בין סיבה לתוצאה לא יאפשר פרשנויות מנוגדות .

הכלי שאנו מגייסים להדגשת היסוד המדעי של מבנים פסיכואנליטיים – בעיקר כפי שבא לידי ביטוי בפרספקטיבות של יחסי אובייקט – אינו חדש כלל. למעשה, הוא זמין למטפלים מאז 1983, וכמובן כדיסציפלינה מקיפה בתחום האבחון הפסיכולוגי מאז שנת 2004. באפריל 2011, יישומו הודגם בצורה דרמטית בתחום התפתחות הילד בשפות שאינן אנגלית, כגון עברית וסינית מסורתית .כלי זה מוכר בשם כירולוגיה פסיכודיאגנוסטית, או PDC (אלו ראשי התיבות שייצגו כלי אבחוני זה בדפים הבאים).

ללא ספק, התערבות פסיכואנליטית מאז ומתמיד נתפסה בבסיסה כאומנות אפילו בעיני חסידיה. הסיבה לכך היא שבעוד שחוויות העבר של האדם מהוות סכמה של נקודות ייחוס (references) לעצמו, סכמות אלה לעיתים קרובות מאופיינות על ידי צלקות רגשיות כואבות הכלואות בתקופות התפתחותיות קדם-מודעות שכדרך קבע אינן עולות לרמת המודעות. סכמות אלה עשויות לכלול אף חוויות של מצוקות קשות ואפילו טראומה המופיעות מאוחר יותר במהלך החיים, אך מודחקות מהזיכרון או מוכחשות. ככאלה, ובהנחה שהן מהוות את החותם הייחודי המגדיר את האטיולוגיה של המצב הנוירולוגי בבגרות, המטפל יכול לגייס רק את יכולותיו האינטואיטיביות, את הניסיון הקליני שלו, את ניחושיו המושכלים והתרשמויותיו החדות על מנת שסכמות אלה תהיינה נגישות לו. ברוב המקרים, כאשר הבעיות אינן כוללות הפרעות אורגניות, ידע זה יכתיב בסופו של דבר את נקודות הייחוס העיקריות ואת הכוח המניע של תוכנית הטיפול. על אף כל זאת, זיהוי האטיולוגיה הטבועה בכל מצב נוירולוגי חייב תמיד להיות נגזר של המשגות מופשטות.

אישור ליושרה האינטלקטואלית והמקצועית של מטפלים קליניים המזדהים עם תוכניות פסיכואנליטיות הינו ההכרה הבסיסית בקיומן של סכמות אלה – חוויות פנימיות של העולם אשר מגדירות את מסגרות ההתיחסות שיש לאדם כלפי עצמו– ומודעות מלאה שאינה מוטלת בספק באשר לאחיזה שיש להן על המבנה המנטאלי והרגשי של האדם. השאיפה של כל מטפל כאן, ללא קשר לסוג הטיפול הניתן, היא לחתור לכך שהמטופל יגיע לרמה מסוימת של ערנות ומידה של הזדהות עם מרכיביה של הסכמה. ה"למה" התת-מודע ששלח עד כה את זרועות הציד המאיימות שלו, יכול כעת להתמזג עם ה"מה" המהותי. לאחר מכן יחתור המטפל לכך שמודעות זו תמנף ותעזור למטופללהתמודד עם נושאים בעיתיים ותביא לידי סיום מוצלח של הטיפול.

למרבה הצער, חושים אינטואיטיביים, ניסיונות קליניים, ניחושים מושכלים והתרשמויות חדות אלה מחטיאים לעיתים את המטרה. ולעיתים קרובות הם גם קולעים בדיוק למטרה. כך או כך, המטרה של הערות אלה היא היושרה המקצועית והאינטלקטואלית שמטפלים קליניים אלה מביאים לידי ביטוי על ידי הכרה במשקל הרב ובהשפעה העמוקה של סכמות אלה. כיוון שהצלקות והפצעים שלא הגלידו חסומים בפני הזיכרון המודע, יכולתם להעיד על המשקעים הרגשיים האכזריים והמשתקים ברובם שאותם הם יוצרים, היא זו המאפשרת בסופו של דבר לפתור את המצב הנוירוטי.

עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים עוקפים את הסכמות הללו לחלוטין. הסכמות שמטפלים קוגניטיביים-התנהגותיים הסכימו רק מאוחר יותר לקבל מראש היו ישימות רק בתוכנית קוגניטיבית מובנית של הכרה ויישום קוגניטיביים. נקודת המבט המרכזית שלהם היא שהסכמות מתעלמות יותר מאשר דוחות את המידה שבה משקעים רגשיים לא-מודעים, בעיקר אלה בעלי אופי מטריד ביותר, מחלחלים ומתחבאים עמוק בתוך נקודות הייחוס הלא-מודעות של המטופל באשר לעצמו. התיאורטיקנים והמטפלים הקליניים שלהם מספקים אופן התערבות שאמור לגייס את נכונותו ומוכנותו של המטופל לאמץ באופן מודע שיטות ומחשבות מתקנות ברמת הכאן ועכשיו של חייו. התוכנית הטיפולית במהותה אמורה לגייס אינטלקטואליזציות ורציונליזציות מונחות המיושמות באופן נוסחתי נוקשה וכפייתי במקצת שאמורות להביא את האדם לידי לתגובה רצויה מודעת ומאולצת למדי למצב הנוירוטי. אם החוויות שתוארו כאן תהיינה עקביות, הן תעודדנה התניה מתקנת משמעותית שתקל, ואולי גם תעקוף, נושאים רגשיים מטרידים ומעוררי מצוקה.

בדרך כלל, תיאורטיקנים קוגניטיביים-התנהגותיים נוטים לעודד את חקר הדיסציפלינה שלהם כמדע לגיטימי בתחום מדעי ההתנהגות. הם מציגים אותה אולי כתוכנית היחידה המגדירה את ההתנהגות האנושית וכשיטת התערבות קלינית המאמצת רק מה שניתן למדוד במדדים אובייקטיביים ותצפיות קונקרטיות. מהררי הספרות שלהם ניתן להסיק שההצלחות הנכבדות ביותר שלהם כוללות הפרעות פוסט טראומתיות (Post-Traumatic Stress Disorders), לפוביות, לדיכאון ולחרדה. הם ירחיבו רשימה זו ויכללו פסיכוזות והפרעות אישיות .אך אם ננסה להסביר כיצד מטפלים אלו מעריכים את הצלחת התערבותם, טענות אלה הופכות לחשודות ביותר. אם התניה מתקנת לא נמשכת מעבר לחודשיים, למשל, אין זה אומר שההתערבות נכשלה. אם מטופל אינו מצליח לעבור את הפגישה השלישית או הרביעית, זה הוא שנכשל כיוון שלא תרם את חלקו לתוכנית של המטפל.

כתגובה לביקורת הנרחבת המופנית לאופי הניתוח הקר, הנוקשה והשכלתני של ההתערבות הקוגניטיבית- התנהגותית, התיאורטיקנים שלה הדגישו את החשיבות שבהצגת מימד של אמפתיה במהלך המפגשים. היה זה ניסיון לצמצם את הריחוק בין המטפל למטופל בדרך כלשהי. למעשה הם חזרו לפורמט של קרל רוג'רס (Carl Rogers) ששם את המטופל במרכז בעוד המטפל מכיר בתרומת המטופל על ידי אימות הדברים שבהם הוא משתף אותו. מה שאנו רואים כאן שוב היא נוסחה המוגדרת באופן אנליטי ומיושמת כאינטלקטואליזציה נוקשה וכפייתית לגמרי של סביבה רגשית. אולם בעוד שקרל רוג'רס העניק משקל עצום למשמעות הרגשית שבה הציג המטופל את מצבו, מטפלים קוגניטיביים-התנהגותיים בדרך כלל מסתפקים בהעמדת פנים שטחית של אהדה. זה כמעט אף פעם לא מצליח. כאשר נשאלו במהלך סקר, רק אחד מתוך עשרים מטופלים לערך חשב שהמטפל הראה מידה כלשהי של אמפתיה כלפיהם.

על כל פנים, נושא זה אינו במרכז הדיון שלנו. די לנו פשוט להבחין בכך שהצגתן של תבניות פסיכולוגיות קוגניטיביות-התנהגותיות כמדע הנוגע למצבו של האדם הינה יהירה כשם שהיא מעליבה את האינטליגנציה. במהותה, היא נשארת הדיסציפלינה של אלה המראים דפוסי חשיבה אינטלקטואליים כפייתיים בעלי נטייה אנליטית מובהקת ומכאנית במקצת, שלמרבה הצער סובלים

מהיעדרה הגמור של מחשבה מופשטת וכמובן מהיעדר כל ניסיון ליישם מחשבה שכזו. בדרך כלל, ועם התנצלות מראש למעטים יוצאי הדופן – אין בהם יכולת להבנה רגשית של תקשורת בין-אישיתאינטימית. הכול קשור אחד בשני.

PDC היא דיסציפלינה נרחבת בתחום הדיאגנוזה הפסיכולוגית, שבה אלמנטים ביומטריים – ובאדם כפות הידיים (the distal upper limb) – מספקים נקודות ייחוס למצב האנושי. המידע נאסף מהמורפולוגיה, מהדרמטוגליפיקה ומהמבנה של כפות הידיים. לא משנה עד כמה אזוטרית דיסציפלינה דיאגנוסטית עשויה להיראות לאלה המתוודעים אליה לראשונה, לרעיון שכפות הידיים של המטופל ייצגו נקודות ציון פסיכולוגיות ישנם סימוכין רבים בספרות המקצועית. כדאי לזכור שהתפתחות העור, המוח, מערכת העצבים וכפות הידיים נובעים בו זמנית ממקור זהה בתא הביצית המופרית – שכבת האקטודרם. לכן ההתייחסויות שלנו לביטויים פסיכולוגיים כשלעצמם תואמות את הביולוגיה הטבעית. אולם נדמה שהאסמכתא המיידית והמשמעותית ביותר, בעיקר ביחס למצבים פסיכוטיים, נובעת ממחקרים בתחום הביולוגיה הפסיכיאטרית.

PDC לא נולדה בעקבות הבזק של התגלות ושום דבר שמזכיר הארה אינו אחראי לגילוי ולפיתוח של כלי זה. היא גם לא צמחה בשום אופן מהתרבות הפופולארית של מגידי עתידות או תורות מיסטיות וצועניות. ייתכן שלא כולם יודעים זאת, אבל עד אמצע המאה הקודמת, ניתוח כף יד נחשב לכלי דיאגנוסטי מבוסס וישים במידה רבה בתחום הגנטיקה הרפואית. הוא נלמד כתחום התמחות ברוב בתי הספר לרפואה ונכלל בשירותים המוצעים במעבדות ציטו-גנטיות הממוקמות בכל בית חולים גדול. אני האמנתי שאם ניתוח כף יד יכול לזהות קשת כה רחבה של הפרעות גנטיות, תורשתיות ונרכשות, יהיה זה נפלא אם אותה דיסציפלינה תשמש באותו אופן גם במדעי ההתנהגות. ללא גישה לסכמה המעוצבת ברובה מזיכרונות לא-מודעים ו/או מודחקים – בעזרת מנגנוני הגנה נוקשים כגון אינטלקטואליזציות והכחשה – רק לעיתים נדירות מפיק המטפל מהמטופל את האמצעים הדרושים עבור תוכנית התערבות ממוקדת. אם כך, האם עשויה דיסציפלינה דיאגנוסטית זו לספק את ההבטחה הנשגבת בארגז הכלים, כביכול, של מומחים בהתנהגות? אני צופה שהיתרון הייחודי של כלי זה בפסיכולוגיה קלינית הוא במידה שבה יחסוך מהמטופל את הצורך להציג את עצמו למטפל. זו עשויה להתגלות כדרך המהירה והבטוחה ביותר להגיע לנקודות הייחוס הקריטיות ולרוב גם הכואבות וההרסניות ביותר שאדם עלול לפתח כלפי עצמו – גם כאשר אלה חסומות לחלוטין בפני המודעות על ידי הגנות נוקשות ועקשניות כלשהן.

במדעי ההתנהגות, התרומה האקדמית של ארנסט קרצ'מר (Ernst Kretschmer) ושל ויליאם שלדון (William Sheldon), אשר דימו את גוף האדם לנציג של תבניות פסיכולוגיות, הניחה את היסודות לדבר שמאוחר יותר כונה פסיכולוגיה קונסטיטוציונית. כאן ה-PDC מוצאת את מקומה הטבעי. אך מה שנותר עלום הוא המכניזם שיסביר כיצד מאפיינים פיזיים של הגוף – בעיקר אלה שמקורם בכפות הידיים – מתקשרים להיבטים באישיות.

נותר נושא אחד למחשבה באשר לאופי ולתרומה של PDC למדעי ההתנהגות .גם ללא הסמכה ,PDC מוכיחה שפסיכולוגיה היא אכן מדע אמיתי .מן הראוי שאחזור על הצהרה זו: PDC מקדמת ניתוח פסיכולוגי לרמה של מדע אותנטי ואמיתי. היא מבטיחה העתקה מושלמת – בחינה תחת תנאי המעבדה הנוקשים ביותר – ומסגלת את עצמה לכל אוכלוסייה בכל מקום בעולם. כמשקפת תבניות פסיכואנליטיות במסגרת פרספקטיבות של יחסי אובייקט, PDC חושפת את נקודות הייחוס שאדם עשוי לפתח לגבי עצמו שמקורן בחוויות מהשלב הפרה-גניטאלי המוקדם. אם יש סיבה להתעסק בחוויות מצוקה קשות מן ההתחלה, ל-PDC תהיה גישה אליהן. מבנים נפשיים אלו המגדירים את האטיולוגיה של המצב הנוירוטי ואת מידת חומרתו מתגלים באופן מיידי אצל כל בני האדם, כאשר אנו נתקלים במבנה נפשי מסויים הקשור למאפיין מסוים בכף היד, כל אחד מהאנשים המעורבים יציג דפוסים זהים של גישה והתנהגות. גם להיסטוריה שלהם תהיה מידה ברורה של דמיון. אמנם נושאים הקשורים לגיל ולמצב בריאותי ואולי גם לתבניות נפשיות שונות עלולים לשנות במידת-מה את הביטויהנראה לעין של מאפיין ביומטרי כלשהו, אך מאפיין זה יישאר טבוע באדם זה באופן בל יימחה, וירמז על עצמו בעוצמה דטרמיניסטית גם בגישותיו ובהתנהגויותיו של אותו אדם. כמו כן, הדיוק יתקרב ל-!011%

זו, כמובן, טריטוריה חדשה לגמרי עבור המטפל. כמו כן, כתוצאה מכך, המטפל ייתקל בקשת נרחבת של מצבים נפשיים כולל תסמונות ומערכות נפשיות רבות שאינן מוזכרות כלל בספרות המקצועית. כפות הידיים מעניקות שפה יוצאת דופן, סבוכה, מורכבת ורלוונטית לחלוטין למצבו של האדם. למרבה המזל, זוהי שפה שאם מתמסרים לה, אפשר להפוך למומחים בה. עוד יבוא הרגע שבו המסר שנמצא בשורות אלה יתקבל אפילו באקדמיה, ויקדם באופן מעשי את לימודי ה-PDC עבור כל אלה הצועדים לעבר קריירות קליניות במדעי ההתנהגות.

בדפים נלווים למבוא זה אציג אילוסטרציות של כפות ידיים שכל אחת מהן נושאת מאפיין החושף חווית מצוקה מסוימת שמקורה בהיסטוריה המוקדמת של בעליה. כאשר אנו לוקחים בחשבון את תגובתו של האדם לחוויות המצוקה, כל אחת בסופו של דבר מתבטאת כמימד קריטי ולעיתים קרובות נוירוטי בהתפתחות האישיות הבוגרת. גם כאן וללא יוצא מן הכלל, כשאותו מאפיין נמצא בידיו של אדם כלשהו בכל מקום בעולם, לא משנה עד כמה שונות התרבויות, הוא יחשוף במבנה האישיות של אותו אדם היסטוריה דומה מאוד וחומת הגנה לאותן פרוגראמות קריטיות ולעיתים קרובות גם נוירוטיות.

כל מטפל קליני שיש לו ציבור מטופלים יכול לבחון את אמיתות החומר המובא כאן ללא כל בעיה.

 © כל הזכויות שמורות לדר. ארנולד הולצמן המכון לכירולוגיה פסיכודיאגנוסטית